Бесплодный брак : версии и контраверсии - Радзинский В.Е.

«Бесплодие» — самый неудачный термин для обозначения болезни. Он характеризует состояние, невозможность в силу разных причин родить ребенка. Отсюда и попытки «лечить бесплодие» обречены на провал. Много лет мы советуем младшим коллегам (студентам, ординаторам, молодым врачам) безжалостно отправлять в мусорную корзину любой препарат или аппарат, в аннотации к которому в числе показаний значится «бесплодие». Нет средств лечения бесплодия без верификации конкретных или хотя бы предполагаемых причин бесплодного брака или невозможности женщиной/мужчиной зачать ребенка вне брака. Впрочем, точно так же нет содержания в весьма распространенных понятиях «общеукрепляющее лечение», «витаминотерапия», «иммуномодулирующие средства». Все они не имеют даже опосредованного отношения к проблеме бесплодного брака.

Только полноценный диагностический поиск, трезвая оценка реальности или невозможности преодолеть установленные достоверные или вероятностные причины инфертильности помогут выбрать правильную тактику лечения того, что может быть излечено, например ановуляторного бесплодия при полноценной сперме, матке и маточных трубах. Еще важнее, установив не поддающиеся коррекции причины бесплодного брака (аспермию, непроходимость труб после уже предпринятой попытки хирургического лечения), быстро, не теряя времени, принять решение о вспомогательных методах репродукции, в том числе о суррогатном материнстве.

Все эти положения отображены в Приказе М3 РФ от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”» и в Приказе М3 РФ от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению».

Увы! Многолетняя (иногда десятилетиями) практика до сих пор не позволяет врачам женских консультаций выполнить простой алгоритм этих инструктивных документов: 6 мес обследуй (спермограмма, овуляция, проходимость труб) и 6 мес лечи. Или комбинируй: пролечи доказанный баквагиноз или вагинит, потом делай гистеросальпингографию или гистеролапароскопию, но спустя 1 год направляй в специализированные центры! Если бы!

По 5, 6, реже 7-10 лет ходит женщина (одна, без партнера!) и лечит неизвестно что, ибо алгоритм обследования не выполнен. Эндометриоз-ассоции-рованное женское бесплодие при лапароскопии устанавливают... но в среднем спустя 5 (!) лет от первого обращения по поводу бесплодия к врачу женской консультации. Чем же занимались эти 5 лет? Тот же стереотип: «обождем...» (чего?); лечим несуществующие болезни: «микоплазмоз», «гарднереллез» и другие «-озы», которых нет в Международной классификации болезней. А это уже прямая ятрогенная агрессия1! Подлежит не только административному наказанию. «Недаром в 2017 г. в словаре следователей и журналистов появилось новое выражение “ятрогенные преступления”. Это посягательства на жизнь и здоровье, которые совершают медики из-за ненадлежащего оказания или неоказания помощи», — весьма убедительно написал канд. юрид. наук П.В. Чиков, руководитель Международной правозащитной группы «Агора»1.

Как минимум — знать, лучше — знать и выполнять современные приказы, порядки, клинические протоколы/рекомендации — другого пути самозащиты у врача нет. Этой же логики придерживается Всемирная организация здравоохранения: «...не упускать ничего важного, но и не делать ничего лишнего» — применительно к обследованию женщин и мужчин при бесплодии. К сожалению, «лишнее» продолжает доминировать: обследование на «все инфекции» (кто бы знал, что скрывается за этим обследованием зачастую неинформативными методами?). И все это в отсутствие признаков дисбиоза-баквагиноза или вагинита, при 6—8 лейкоцитах в поле зрения! Еще менее вразумительно исследование гормонов крови. Это мы пожинаем плоды деятельности существовавших до 2016 г. так называемых гинекологов-эндокринологов! Много раз уже написано и признано, что 80% гинекологических заболеваний эндокринно детерминированы, а один на 8 участков гинеколог-эндокринолог всех нуждающихся не примет. Более того, тотальная неграмотность в вопросах репродуктивной эндокринологии (а зачем, если есть гинеколог-эндокринолог?) приводит к гормонофобии (контрацепция и менопаузальная гормональная терапия, МГТ) и к неумению восстанавливать овуляцию, т.е. лечить ановуляторное бесплодие. Следствие: женщину с полноценной маткой, трубами и хорошей спермой мужа отправляют в центры вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Там умеют индуцировать овуляцию, но не хотят — стоимость медицинской услуги низкая! И вместо стимуляции овуляции пару лечат в «программах ВРТ», о чем уже пишут пациенты в социальных интернет-сетях!

На самом деле в мире есть всего 5 способов стимуляции овуляции (кстати, все они имеют почти одинаковую эффективность, но разные цены), которыми должен владеть каждый врач-гинеколог, прежде всего амбулаторного звена.

Вот в этой парадигме «что доказано и регламентировано — сделать; не доказано, не регламентировано, дискуссионно — не назначать», а при необходимости собрать врачебную комиссию (ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» от 21.11.2011) и коллегиально рекомендовать средства off-label.

То же относится к ВРТ. Существующие в различных клиниках методы дополнительной (расширенной, уточняющей и т.д.) диагностики должны соответствовать отечественным инструктивным и нормативным документам и базироваться на принципах доказанности. Ничего лишнего — это еще и вопрос финансовый. «Все гормоны» не нужны (см. главу «Гормональное обследование»), а «все инфек-ты» вредны, ибо чреваты лечением нелечимого. Авторы поставили перед собой трудную задачу — осветить версии и контраверсии медицины репродукции с позиций доказательной медицины (Evidence Based Medicine, ЕВМ) первой четверти XXI в. для реальной помощи всем (общим клиницистам и специалистам репродуктивной медицины) в их нелегкой повседневной работе.

Мы добросовестно искали доказанное в соответствии с принципами ЕВМ, выделили положения, не имеющие доказательств; дискутируемое по остальным актуальным вопросам осветили в разделах «Рго...» и «et Contra» и обозначили при наличии «Перспективы». Соответственно этому читатель сможет сформировать свою позицию по обсуждаемым вопросам для определения лечебной тактики и дальнейших научных исследований.